Terapias gênicas de milhões de dólares: o desafio não é apenas o preço, mas como pagar

Quando a Orchard Therapeutics anunciou, em março de 2024, o preço de lista de US$ 4,25 milhões para o Lenmeldy, o medicamento entrou para a história como o mais caro já lançado nos Estados Unidos.

A reação diante de um número dessa magnitude costuma ser imediata: como um único tratamento pode custar o equivalente a uma casa — ou até mais?

A indignação é compreensível. Mas a pergunta, embora legítima, não revela todo o problema.

Para entender o verdadeiro impasse das terapias gênicas, é preciso olhar além do preço estampado na etiqueta. Essas tecnologias não apenas desafiam os limites da ciência. Elas também expõem uma incompatibilidade profunda entre a forma como os sistemas de saúde foram construídos e a maneira como uma terapia potencialmente transformadora entrega valor.

O preço é parte do problema. O modelo de pagamento é outra parte central.

A conta que quase nunca aparece no debate

Uma terapia gênica de administração única não compete com “tratamento nenhum”. Ela compete com anos — algumas vezes décadas — de medicamentos, internações, procedimentos, acompanhamento médico e perda progressiva de qualidade de vida.

Em outras palavras, seu valor não pode ser analisado apenas pelo custo da dose. É preciso compará-lo com tudo o que pode acontecer caso o paciente continue dependendo do tratamento convencional.

Na hemofilia B, por exemplo, pacientes com doença grave podem necessitar de infusões frequentes de fator de coagulação. O custo anual dessa profilaxia pode chegar a centenas de milhares de dólares.

O Hemgenix, terapia gênica da CSL Behring, tem preço de lista de aproximadamente US$ 3,5 milhões. O valor parece extraordinário quando observado isoladamente. No entanto, ao longo de uma ou duas décadas, os gastos acumulados com o tratamento convencional podem se aproximar ou até superar esse montante.

Isso não significa que a terapia será necessariamente mais econômica. A conta depende de variáveis importantes: quanto tempo o efeito será mantido, se o paciente continuará precisando de fator de coagulação, em que idade receberá o tratamento e qual é o custo real da alternativa disponível.

O mesmo raciocínio se aplica à doença falciforme.

O Casgevy, com preço de lista próximo de US$ 2,2 milhões, e o Lyfgenia, de aproximadamente US$ 3,1 milhões, foram desenvolvidos para uma doença associada a crises intensas de dor, internações repetidas, danos progressivos aos órgãos e redução da expectativa de vida.

Ainda assim, descrever esses produtos como uma “única infusão” simplifica demais o processo.

O tratamento envolve coleta de células-tronco do próprio paciente, fabricação individualizada, quimioterapia de condicionamento, hospitalização e acompanhamento de longo prazo. Toxicidade, risco de infertilidade, capacidade dos centros especializados e elegibilidade clínica também fazem parte da equação.

Já o Zolgensma, lançado em 2019 por cerca de US$ 2,1 milhões, ajuda a ilustrar o impacto potencial de uma terapia administrada precocemente.

Na forma infantil mais grave da atrofia muscular espinhal, a evolução natural da doença, sem tratamento, era frequentemente marcada por morte precoce ou necessidade permanente de ventilação. Ao mesmo tempo, a doença apresenta diferentes fenótipos e graus de gravidade. Portanto, não é possível aplicar a mesma expectativa de benefício a todos os pacientes.

Sob uma perspectiva de valor ao longo da vida, alguns preços podem ser economicamente justificáveis em populações específicas. Uma intervenção duradoura, capaz de substituir anos de tratamento crônico e evitar complicações graves, pode ser considerada custo-efetiva e, em determinados cenários, até gerar economia.

Mas nada disso é automático.

Custo-efetividade não significa necessariamente redução do gasto total. Uma terapia pode entregar benefícios clínicos relevantes e ainda aumentar o orçamento necessário no curto prazo. Além disso, qualquer conclusão depende da durabilidade do efeito, da segurança, dos custos adicionais do procedimento e das premissas utilizadas para projetar benefícios por décadas.

O problema, portanto, não está apenas na aritmética do valor. Está em como, quando e sob quais condições esse valor será pago.

Um sistema preparado para mensalidades, não para milhões à vista

Os sistemas de saúde, públicos ou privados, foram estruturados para financiar doenças crônicas de maneira recorrente: um pouco por mês, durante muitos anos.

A terapia gênica inverte essa lógica.

Ela concentra um desembolso gigantesco no presente em troca de um benefício que pode se estender por décadas. É como pagar antecipadamente por muitos anos de tratamento, sem ter certeza absoluta de que o efeito clínico será mantido por todo esse período.

Desse descasamento surgem três grandes tensões.

O choque orçamentário

Um plano de saúde, seguradora ou sistema público que trate dezenas de pacientes em um único ano pode enfrentar uma explosão imediata de despesas.

Mesmo que a terapia reduza custos no futuro, o dinheiro precisa estar disponível agora. A economia projetada em uma planilha de longo prazo não resolve, por si só, a pressão sobre o caixa no presente.

A incerteza sobre a duração do benefício

Boa parte da proposta de valor dessas terapias depende da expectativa de que o efeito seja prolongado.

O problema é que muitos produtos ainda contam com poucos anos de acompanhamento clínico, enquanto os modelos econômicos frequentemente projetam benefícios por várias décadas.

Caso o efeito diminua antes do esperado, o valor efetivamente entregue poderá ser muito menor do que aquele incorporado ao preço inicial.

A mobilidade dos pacientes

Existe ainda um problema de incentivos.

A organização que paga pela terapia hoje pode não ser a mesma que economizará no futuro. O paciente pode trocar de plano de saúde, mudar de emprego, migrar para outro estado ou até deixar o país.

Nesse cenário, um pagador assume o custo imediato enquanto outro poderá capturar parte dos benefícios econômicos ao longo dos anos.

Por que a inovação precisa chegar aos contratos

É nesse ponto que o setor começa a amadurecer.

A solução para o descasamento não está apenas em reduzir preços. Também não está em criar contratos cada vez mais sofisticados sem discutir o valor real das terapias.

O caminho provavelmente envolve uma combinação de preços compatíveis com a evidência, compartilhamento de risco, pagamentos parcelados e remuneração vinculada aos resultados clínicos.

Em um acordo baseado em desfechos, por exemplo, o fabricante pode devolver parte do valor caso a terapia não atinja determinados resultados. Outra possibilidade é distribuir o pagamento ao longo de vários anos, condicionando parcelas futuras à manutenção do benefício.

Nos Estados Unidos, o Cell and Gene Therapy Access Model, voltado inicialmente para terapias gênicas contra a doença falciforme no Medicaid, busca justamente associar parte do pagamento aos resultados observados nos pacientes.

A lógica parece simples. A execução, nem tanto.

É necessário decidir quais desfechos realmente importam, por quanto tempo serão acompanhados, quem será responsável pela coleta dos dados e como lidar com pacientes que abandonam o seguimento.

Também é preciso separar o efeito da terapia de outros fatores que influenciam o resultado, como a qualidade do centro de tratamento, a adesão ao acompanhamento e o cuidado clínico recebido após o procedimento.

Quando o resultado depende de uma cadeia inteira de execução, atribuir responsabilidade financeira a uma única parte se torna muito mais difícil.

Quando uma terapia aprovada não chega ao paciente

A história das terapias gênicas já mostrou que aprovação regulatória não garante adoção.

O Glybera, primeira terapia gênica autorizada na União Europeia, foi utilizado em pouquíssimos pacientes e perdeu sua autorização em 2017. Seu fracasso comercial refletiu uma combinação de população elegível extremamente pequena, evidência clínica limitada, preço elevado e baixa viabilidade econômica.

O Zynteglo, desenvolvido para beta-talassemia, também enfrentou dificuldades relacionadas a preço e reembolso na Europa. O produto acabou retirado de mercados europeus durante uma reestruturação mais ampla da empresa, embora posteriormente tenha sido aprovado e comercializado nos Estados Unidos.

Esses casos demonstram que eficácia reconhecida por uma agência reguladora é apenas uma parte da jornada.

Preço, cobertura, robustez das evidências, tamanho da população elegível, infraestrutura hospitalar, capacidade de fabricação e estratégia empresarial determinam se uma terapia realmente chegará aos pacientes.

A lição é dura: uma tecnologia eficaz, mas sem um modelo de acesso viável, pode nunca alcançar quem precisa dela.

O que investidores e biotechs precisam observar

Para investidores, o valor de uma terapia gênica não está apenas nos dados de eficácia.

Ele também depende da durabilidade demonstrada, da arquitetura de reembolso, da capacidade de fabricação, do número real de pacientes elegíveis e da infraestrutura necessária para administrar o produto.

Um ativo cientificamente brilhante pode gerar vendas decepcionantes caso o modelo de pagamento seja inviável.

Por outro lado, nenhum contrato sofisticado será capaz de salvar uma terapia com benefício incerto, toxicidade relevante ou complexidade operacional excessiva.

Para as empresas de biotecnologia, a principal lição é que o acesso deve ser pensado durante o desenvolvimento do produto — e não apenas depois da aprovação.

A escolha dos desfechos clínicos, o desenho dos estudos, a geração de evidências econômicas, a experiência do paciente e a estrutura dos contratos precisam avançar em conjunto.

Para os sistemas de saúde, o desafio é igualmente estrutural. Será necessário criar mecanismos capazes de distribuir, ao longo do tempo, o custo e o risco de intervenções potencialmente duradouras, sem presumir antecipadamente que todo benefício será vitalício.

Leitura GennomX

O debate sobre o preço das terapias gênicas costuma começar com a pergunta errada.

Não basta perguntar por que um tratamento custa US$ 2 milhões, US$ 3 milhões ou US$ 4 milhões. Também é necessário perguntar como financiar uma intervenção cujo custo ocorre hoje, enquanto seu benefício pode se materializar durante muitos anos.

O reembolso tornou-se um dos principais gargalos do setor, ao lado da segurança, da durabilidade clínica, da fabricação e da capacidade dos centros de tratamento.

A próxima onda de valor em terapias gênicas não virá apenas de vetores mais eficientes, moléculas mais potentes ou técnicas de edição mais precisas. Ela dependerá da combinação entre inovação biológica, produção mais escalável e modelos de pagamento capazes de distribuir adequadamente custos e riscos.

A biotech que dominar a engenharia financeira do reembolso poderá conquistar uma vantagem relevante.

Mas aquela que, ao mesmo tempo, reduzir a toxicidade, simplificar a fabricação, ampliar a elegibilidade e demonstrar benefícios duradouros terá uma vantagem ainda maior.

Essa tese poderia perder força caso os custos de fabricação, administração e acompanhamento caíssem drasticamente e a concorrência reduzisse os preços a ponto de tornar o descasamento financeiro menos importante.

Ainda assim, custos menores de produção não garantem, por si só, preços proporcionalmente menores. O valor de um medicamento também reflete exclusividade, risco de desenvolvimento, concorrência e poder de negociação.

Enquanto as terapias gênicas permanecerem caras, complexas e cercadas por incertezas de longo prazo, o contrato continuará sendo parte essencial do produto.

A ciência já é capaz de criar intervenções potencialmente transformadoras. Agora, o setor precisa aprender a financiá-las, distribuí-las e medir seu valor ao longo do tempo.

Porque, no fim, uma inovação só transforma a medicina quando consegue chegar ao paciente.